[摘要] 目的 报道踝部三种带皮神经营养血管的转移皮瓣的临床应用效果。 方法 分别应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行皮瓣治疗内踝部溃疡5例,踝前溃疡2例;腓肠神经营养血管皮瓣逆行皮瓣治疗胫前溃疡2例;腓肠神经终末支营养血管皮瓣治疗跟骨及跟腱外露3例;腓浅神经营养血管皮瓣治疗踝前溃疡4例。皮瓣面积最大7×9cm2 。 结果 16例皮瓣全部成活。 结论 此类皮瓣血供可靠,不损伤主干血管,皮瓣有感觉、耐磨,血管蒂长,蒂部不需带过多组织,转移范围大。利用局部解剖和各皮瓣特点,选择合适的带皮神经营养血管蒂皮瓣,效果是满意的。[关键词] 踝部 皮神经营养血管 皮瓣小腿下段及足部外伤、感染、肿瘤等因素,造成的组织缺损,因其解剖的特殊性,如何修复、重建是一个临床难题。1991年Bertelli和Masquelet[1]等报道了带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖基础和临床应用。张世民等[2]报道了带腓浅神经血管丛的小腿筋膜皮瓣转位修复足背创面,并获得良好效果。王和驹等[3]报道了带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用。我们根据踝部溃疡的部位和大小,分别应用腓肠神经营养血管为蒂顺行和逆行岛状皮瓣、腓浅神经营养血管为蒂顺行岛状皮瓣共16例,皮瓣全部成活。介绍如下。一. 临床资料:本组16例。男性7例,女性9例。年龄10—74岁,平均36.7岁。病程3月—10年。缺损范围3×3~6×8cm2,皮瓣大小3.5×4~7×9cm2.缺损原因及皮瓣应用情况如下: 腓肠神经营养血管逆行皮瓣治疗内踝溃疡5例,踝前溃疡2例;顺行皮瓣治疗胫前溃疡2例。腓肠神经终末支营养血管皮瓣治疗跟骨及跟腱外露3例。腓浅神经营养血管皮瓣治疗踝前溃疡4例。二. 手术方法及注意点: 1. 腓肠神经营养血管皮瓣自腘窝中点与外踝至跟腱中点的连线是血管神经的体表投影,血管蒂恒定、表浅,便于解剖。可顺行或逆行切取皮瓣。腓肠神经营养血管与腓动脉有2~4支交通支位外踝尖上5~7cm范围内,故逆行皮瓣转移轴点应在外踝尖上7cm。腓肠神经自腘窝中点下15cm处穿出深筋膜,故顺行皮瓣转移轴点应在腘窝中点下15cm。蒂宽2~3cm,皮瓣宽度不超过11cm.蒂内包括腓肠神经及其营养血管、小隐静脉,该皮瓣优点:皮瓣血管蒂长、恒定,可转移范围广。可制成顺行或逆行皮瓣,修复膝部、胫前、踝足部皮肤缺损,皮瓣内含有感觉神经。手术在小腿后方深筋膜浅层解剖,皮瓣薄、弹性好供区可直接缝合。缺点:术后外踝下皮肤遗有外踝下皮肤麻木,但术后六个月都恢复。本组应用9例。逆行皮瓣治疗内因踝部溃疡5例,踝前溃疡2例。皮瓣大小为4~6×7~9cm2。全部成活。 2.腓浅神经营养血管皮瓣腓浅神经在腓骨颈处起于腓总神经,以主干和分支两种形式穿出深筋膜,向前下方跨过踝关节至足背。腓浅神经营养血管(在踝前及足背部)为腓动脉降支的皮支和足背动脉皮支。体表投影:外踝尖上5cm为轴,踝间中点与第五跖骨基底部连线为轴线腓浅神经与腓动脉终末穿支的降支伴行,为了改善皮瓣血运,两者均包含于蒂内,皮瓣远端不应超过跖跗关节以远。该皮瓣内含有感觉神经,蒂长可达6~8cm。解剖恒定。本组应用4例,治疗外踝部溃疡3例,跟骨跟腱外露2例。全部成活。 3. 腓肠神经终末支营养血管皮瓣该皮瓣以腓肠神经终末支营养血管——腓动脉终末支为蒂。血管蒂的体表投影:外踝尖上5cm,腓肠神经位于腓骨与跟腱间深筋膜浅层垂直向下行走,在外踝尖下1cm水平与皮纹平行转向前行进于深筋膜浅层,末端与跗外侧动脉分支相互吻合成网。该皮瓣可根据受区需要制成横矩形或竖矩形皮瓣,最大可达4×5cm2。该皮瓣的优点:供区隐蔽,软组织丰富,皮瓣质地与跟部相似,皮瓣有感觉神经,耐磨。是修复跟腱、跟骨外露的最佳材料。本组应用3例,。全部成活。三. 讨论 随着临床解剖学研究的深入,踝周又发现了其他一些筋膜皮瓣、皮神经营养血管皮瓣,但我们认为:根据这三种皮瓣各自特点基本满足治疗踝周及小腿中下段小面积溃疡要求。腓肠神经营养血管蒂皮瓣血管蒂长,可切取面积较大,但皮瓣厚,尤其是女性,转移后感皮瓣臃肿;逆行皮瓣需与受区神经吻合皮瓣才有痛觉,并增加皮肤的耐磨性。但仍不能作为踝平面及以下创面的修复材料。故该皮瓣适宜于小腿中下段及前踝部。腓肠神经终末支营养血管蒂皮瓣,皮瓣薄,携带感觉神经,皮肤质地与负重区相近,耐磨。可根据受区形状切取横矩形或竖矩形皮瓣。跟部及跟腱外露是该皮瓣的主要适应症。腓浅神经营养血管为蒂皮瓣与腓肠神经终末支营养血管蒂皮瓣特点相近,但蒂部较长,转移轴点在外踝上,可转移到内踝前方、跟腱周围。根据不同部位受区要求,选择合适皮瓣。小腿下段、踝周跟部皮下及脂肪组织较少,因外伤、感染、肿瘤极易造成肌腱和/或骨组织的外露,临床修复困难,另一方面,小腿下段及足部血运仅由三大主干动脉终末支及其交通吻合网供血,极易造成血供不足。Bertelli 和Masquelet 等[1]1991年报道了带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖基础和临床应用。国内不少学者也相继报道。应用带皮神经营养血管蒂皮瓣转移术修复小腿、踝周及跟部病变、缺损成为首选的治疗方法。同时,该区皮下组织肌肉少,血管系干动脉的终末支,交通支及吻合支少而小。所以,小腿下段及足部的每一个主干血管及其交通支均有重要意义。因而设计组织瓣时应对损伤的血管及带蒂血管的阻断对踝、足部血供应有充分的评估。包括术前应用Dopla、DSA、血管造影等检查。肢体各大主干间,如牺牲某一主干动脉的组织瓣转位对肢体远端血运的影响曾有报道,随访有19%的供血不足。所以,带主干血管皮瓣转位越来越谨慎。对小腿下段、踝足部的软组织缺损应尽量创造条件,利用局部解剖和各皮瓣特点,选择合适的带皮神经营养血管蒂皮瓣。此类皮瓣供血动脉较细, 设计皮瓣时不宜过大。戴善和报道解剖学研究,腓肠神经营养血管皮瓣最大可达12×17cm2。但我们认为该类皮瓣的营养动脉系终末动脉,血管径细,压力低,血流量小,皮瓣过大,必然导致血供不足,甚至皮瓣部分坏死。同时血管蒂部不能受压,注意旋转角度不宜过大,皮下隧道应宽松,必要时切开皮下隧道。逆行皮瓣因静脉回流是非生理性,本组病例均出现皮瓣肿胀,一例病人过早下地,切口经反复换药,一月后才愈合。抬高患肢、β-七叶皂甙钠均有一定消肿作用。带感觉神经营养血管为蒂的皮瓣不损伤主干血管,血管蒂恒定,带有感觉神经,皮瓣成活后有感觉,耐磨。完全满足踝部修复条件。与筋膜皮瓣相比,该皮瓣血管蒂长,蒂部需带的组织少,可180o范围转移。所以带皮神经营养血管蒂的皮瓣已得到临床医师的青睐。参考文献1. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experimence in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992;89(6): 115~1212. 张世民,张连生,刘大雄。带皮神经及其营养血管丛的小腿筋膜皮下组织瓣。中华显微外科杂志,1994,17(4):2843. 王和驹,吕国坤,王书成,等带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用。中华显微外科杂志,1996,19:83~84
童贤平 朱峰 卢进多数肩胛骨骨折系多发伤、多发骨折的一部分,常未引起足够重视,文献报道初次处理不当或延误治疗时机,可引起肩关节和上肢功能障碍 [1~3]。既往对肩胛骨骨折治疗采取保守疗法为主[2,3],外科治疗报道较少,我科自2002年8月至2005年4月,采用手术治疗肩胛骨骨折18例,取得良好效果,报告如下。1. 临床资料本组18例,男12例,女6例;年龄23~62岁,平均42岁。其中交通事故伤10例,坠落伤4例,重物压伤4例;左侧7例,右侧11例。按骨折解剖部位分为:体部骨折11例,外科颈骨折7例,其中4例同时合并肩胛冈骨折。合并伤:合并锁骨骨折2例, 2条以上肋骨骨折3例,血气胸3例,颅脑外伤4例。18例均行切开复位,1~2块重建钢板螺丝钉内固定术。2.手术方法手术入路:在高位硬膜外麻醉或全麻下,健侧卧位,上肢上举,沿肩胛外侧缘后侧入路(合并肩胛冈骨折的,附加沿肩胛冈斜形切口)。切口起自三角肌下缘,沿肩胛骨外缘,呈斜形至肩胛骨下角。显露出三角肌后部下缘、冈下肌、小圆肌、大圆肌。分离冈下肌与大小圆肌间隙即可显露肩胛体部、腋缘、颈部下半部分及关节囊后方。如要更清晰地显露肩胛骨关节盂和颈部,则需沿肩胛冈另作切口,切开冈下肌起点,并翻向下方,应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈下肌和冈下肌的肩胛上神经,至此肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。在剥离肩胛颈外缘时,应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。术中除避免损伤肩胛上神经和动脉外,还应注意勿伤肩胛背神经和颈横动脉降支。内固定方法:骨折均采用重建钢板、螺丝钉内固定,肩胛骨的肩胛冈或颈部、体部外缘均可选用5-8孔重建钢板行内固定,可将钢板折弯以适应不规则的骨嵴,钢板安放好后,钻孔上螺丝钉。肩胛颈部钻孔应注意钻头方向,防止进入肱盂关节腔。涉及肩胛冈的骨折用另一块重建钢板固定。对于浮肩损伤,应妥善处理锁骨骨折、肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂; 肩峰部骨折可采用钢板、螺钉内固定以保持盂肱关节稳定性,防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。术后处理:术后用吊带或三角巾悬吊保护伤肢2~4d后,开始做摆臂锻炼,术后1周逐渐增加辅助锻炼,并开始主动锻炼。3. 结果 术后随访6-24月,骨折平均愈合时间6-8周。按Hardegger[1]肩关节评分系统进行评定: 优,外展肌力5级,活动范围无限制、肩周无疼痛;良,外展肌力4级,活动范围基本无限制、肩周轻度疼痛;可,外展肌力3级,活动范围中度限制、肩周中度疼痛;差,肩外展肌力2级,肩关节活动严重受限,肩外展受限>40%,肩周严重疼痛。本组优13例,良5例。无钢板断裂,松脱,骨折移位,骨不愈合,感染,再骨折,神经血管损伤等并发症发生。4.讨论 4.1 手术指征 大多数的肩胛骨骨折均可保守治疗,只有严重移位和不稳定的肩胛颈,肩峰或喙突骨折时才有手术的指征。关节盂骨折的手术指征是可引起肱骨头持续性半脱位的骨折,即在关节盂唇前1/4或后1/3有>3mm的错位;肩胛颈骨折的手术指征是在横断面或冠状面有>5mm分离移位或>20°的成角移位;粉碎性肩胛体部骨折, 骨折块移位>1cm,或骨折块进入盂肱关节;喙突骨折伴有肩锁关节分离; 肩峰骨折明显移位,伴有骨折块回缩并入肩峰下间隙, 可能引起肩袖功能障碍的严重骨折、脱位等情况应手术治疗。4.2 内固定物选择 叶根林[[3]对肩胛骨解剖发现:肩胛骨外缘最薄处为8.6mm,肩胛冈的厚度为84.5~6.2mm。肩胛外缘与肩胛冈作为扇型肩胛骨的两条边为肩胛骨提供了有力的支撑,可供钢板内固定。对肩胛骨颈部骨折,其外缘骨嵴极适用于内固定物,且手术显露较内缘容易,。尽管颈部骨折有多种内固定物可供选择.除盂孟窝处小骨折外,用单一螺丝钉内固定效果不佳,原因是肩胛骨外缘骨嵴宽度不足0.5crn且为斜行,该处骨折位置深,即使骨折可良好复位.但沿该处致密骨嵴穿针或螺丝钉不易控制方向,而它处骨质薄弱,螺丝钉不能有效地使骨折块固定。同时颈部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折,骨折碎片摘除后用单一螺丝钉固定势必会造成颈部变短,骨折也难以良好对位.故钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用,因肩胛骨为扁平骨,依据骨折线的方向内固定后不存在前后移位问题,故可选用多孔钢板仅对骨折起拉拢或支撑作用即可。而重建钢板可在各方向折弯曲以适应肩胛骨不平整的骨嵴,钢板服贴后易于垂直钻孔及上螺丝钉。对严重粉碎性骨折,可用另一块钢板预弯将肩胛冈与肩胛颈固定。有肩胛冈骨折、肩峰骨折和/或锁骨骨折也用重建钢板固定。4.3 影象学检查的意义 肩胛骨位于胸壁后方,骨折病人由于疼痛性保护,肩胛骨外移较少,X线平片显示不满意。CT扫描以及重建可获得准确的骨折块间移位关系、骨折的全貌。便于确定治疗方向及手术方式,指导术中复位。不稳定的肩胛骨骨折因失去原有的肩关节稳定性,采用保守治疗,发生局部粘连、畸形愈合。导致肩外展无力,肩峰下疼痛[1,2]。据Ada等[4]的报告,50%~100%的患者发生静止痛,40%~60%的患者出现伸屈无力,20%~60%的患者伸屈疼痛,严重影响患者的生活和工作。本组病例根据X线片及CT扫描结果进行分型,对有手术指征的病例采用了开放复位重建钢板内固定,骨折获得稳定的固定,术后3~5天在指导下进行功能锻炼,手术效果良好。4.4 体会 丁献军[5]等提出Judet切口,将冈下肌自肩胛冈肩胛内缘切断剥离,暴露肩胛颈、体部。冈下肌是肩袖的重要动力之一,Judet切口将冈下肌内外上三边均剥离,减弱了肩袖的动力,病人也不能早期活动。我们认为自肩胛骨外缘进入,不需要广泛剥离肌肉,创伤小,损伤肩胛上神经血管的可能性小,术后可早期活动。本组病例术后三天鼓励肩外展功能锻炼,均不用外固定,无肌萎缩及关节功能受限。疗效满意。参考文献[1] Hargegger FH, Simpson LA,Weber BG.The operative treament of scapular fracture .J Bone and Joint Surg (Br),1984,66:725-731. [2] SchandelmaierP, BlauthM, SchneiderC, etal. Fractures of the glenoid treated by operation .J Bone Joint Surg(Br) ,2002,84:173-177.[3] 叶林根,黄海华,周富根 .肩胛骨骨折内固定的应用解剖 中国临床解剖学杂志 2004, 22 (5) :525-527[4] AdaJR,Miller ME.Scapular fractueranalysis of 113 case[J].Clin Orthop,1991,269:174-180.[5] 丁献军,范顺武,张剑.胛颈骨折手术与非手术治疗的临床对比研究 中国创伤与重建外科杂志,2005,19(6):446—449。
摘要 报道肩胛骨骨折的内固定治疗结果。 [方法]肩胛骨骨折分为关节盂、肩峰、喙突和肩胛骨体部骨折,关节盂骨折可进一步分为盂缘、盂颈和贯穿盂腔的骨折。按肩胛骨的不同部位骨折[1] 结合马元璋将肩胛骨骨折分为 : (1)体部骨折,盂缘骨折,盂窝骨折,再分为 6 型:我 -6 ,解剖颈骨折,外科颈骨折,肩峰骨折,肩胛冈骨折,(8)喙突骨折。采用高位硬膜外麻醉,根据骨折分型,后侧入路固定肩甲冈、肩胛骨外缘及肩胛颈部。[结果]13 例手术病人术后随访 6-24 月,骨折平均愈合时间在 6-8 周,按美国肩肘关节医师学会的肩关节评分系统进行疗效评定.与健侧肩关节相比,患肩功能恢复 96.7% ,患肢肌力恢复正常,生活和工作能力恢复 95.4%,无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染、再骨折、神经血管损伤等并发症发生。[结论]肩胛骨骨折的手术结果是令人满意的。关键词肩胛骨骨折复位内固定肩胛骨骨折的内固定治疗南京医科大学第三附属医院骨科童贤平朱峰卢进杜习光龙剑池孙文鹏1. 肩胛骨为一不规则扁平骨,位于胸廓后上方两侧,前后均有肌肉包绕,肩胛骨骨折较少见,文献报告为 1% 。 随着经济发展,交通运输事业的发达,日趋多见。因而,肩胛骨骨折多见高能量损伤,多发生于肩胛骨体部和颈部。因系多发伤、多发骨折的一部分,肩胛骨骨折的诊治,常未引起足够重视,因初次处理不当或延误治疗时机,引起肩关节和上肢功能障碍也不少见 [2][3] 。既往对肩胛骨骨折治疗采取保守疗法为主[4] ,进行外科治疗报道较少,我科自 2002 年 8 月至 2005 年 4 月,采用手术治疗肩胛骨骨折18 例,取得良好效果,报道如下。临床资料与方法 :1.1一般资料本组 18 例,男 12 例,女 6 例,年龄最小 23 岁,最大 62 岁,平均 42 岁。交通事故伤 10 例,坠落伤 4 例,重物压伤 4 例,左恻 7 例,右侧 11 例;肩胛骨骨折骨折部位:体部骨折6 例,颈部骨折9 例,其中 4 例同时合并肩胛冈骨折,其它部位合并伤; 2 例合并锁骨骨折, 3 例合并 2 条以上肋骨骨折,3 例合并血气胸, 13 例均行切开复位, 1--2 块重建钢板螺丝钉内固定术。1. 2手术方法手术入路:高位硬膜外麻醉或全麻下,健侧卧位,上肢上举,沿肩胛外侧缘后侧入路,合并肩胛冈骨折的,附加沿肩胛冈斜形切口。在皮肤上做一直切口,起自三角肌下缘,沿肩胛外缘,呈斜形至肩胛骨下角。显露三角肌后部下缘,显露冈下肌和小圆肌与大圆肌,分离冈下肌与大小圆肌间隙即可显露肩胛体部腋缘及颈部外侧,沿肩胛体部腋缘切开骨膜,在三角肌下钝性分离显露关节囊后壁如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部,则需在肩胛冈冈下肌起点处切开,并翻向下方,将冈下肌提起,应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈下肌和冈下肌的肩胛上神经,至此肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。在剥离肩胛颈外缘时,应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。若需显露体部时,可从肩胛骨外缘和体部剥离冈下肌。除非剥离时过于粗暴,一般不会造成腋神经和桡神经的误伤,因有肱三头肌长头的遮挡保护。术中除了应避免损伤肩胛上神经和动脉外,还应注意勿伤肩胛背神经和颈横动脉降支。内固定方法:骨折均采用重建钢板、螺丝钉内固定,于肩胛骨的肩胛冈或颈部或体部外缘的骨质上均可选用 5-8 孔重建钢板、螺丝钉行内固定术,可将钢板折弯以适应不规则的骨嵴,钢板铺设好贴切后,钻孔上螺丝钉。肩胛颈部钻孔应注意钻头方向,防止进入肱盂关节腔。未单独应用单个或多个螺丝钉,因为肩胛骨骨折块薄弱,单纯依靠螺丝钉内固定不够牢固,且上螺丝钉的角度术中不易掌握,克氏针也不够牢固,故钢板最为合适。涉及肩胛冈的骨折用另一块重建钢板固定。这样,肩胛骨就得到牢固的固定,内缘无需另行固定。对于浮肩损伤,应妥善处理锁骨骨折、肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂,肩峰部骨折可采用钢板、螺钉内固定以保持盂肱关节稳定性,防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。术后处理:术后用吊带或三角巾悬吊保护伤肢 2 — 4 天后,开始做摆臂锻炼,术后 1 周逐渐增加辅助锻炼,并开始主动锻炼。大部分病人在 3 周左右功能基本恢复到近正常水平。2. 结果术后随访 6-24 月,骨折平均愈合时间在 6-8 周,按美国肩肘关节医师学会的肩关节评分系统进行疗效评定.与健侧肩关节相比,患肩功能恢复 96.7% ,患肢肌力恢复正常,生活和工作能力恢复 95.4%,无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染、再骨折、神经血管损伤等并发症发生。2. 3.讨论1肩胛骨骨折的诊断肩胛骨骨折受伤机制有直接暴力、间接暴力。大多数为高能量损伤,车祸伤,且多伴有其他部位的骨折,胸、腹内脏器损伤,颅脑损伤等,病情危重,为抢救生命而没有全面体检,导致漏诊。根据受伤机制、着力点,及肩胛骨位置表浅,当肩胛部肿胀,皮下淤血皮肤青紫,扪及骨擦感,肩关节活动受限,就应考虑肩胛骨骨折。影像学检查:应摄前后位和腋位片,当难以获得腋位片时,倾斜角度或肩胛骨切位片也可以。最好拍真正的前后位,侧位和盂肱轴位片,即 X 线投照中心与矢状面呈向外 30 的正位, X 线投照中心呈向后 30 的侧位片和腋窝位片,CT 及三维重建常用来进一步确定骨折的范围与骨折类型。3.2肩胛骨骨折的分类肩胛骨骨折分为关节盂、肩峰、喙突和肩胛骨体部骨折,关节盂骨折可进一步分为盂缘、盂颈和贯穿盂腔的骨折。按肩胛骨的不同部位骨折结合马元璋[5] 将肩胛骨骨折分为 : (1)体部骨折,盂缘骨折,盂窝骨折,再分为 6 型:我 -6 ,解剖颈骨折,外科颈骨折,肩峰骨折,肩胛冈骨折,(8)喙突骨折。根据骨折与肩盂相关的位置以及肩关节整体的稳定性,将肩胛骨骨折可分为稳定的关节外骨折,不稳定的关节外骨折和关节内骨折。稳定的关节外骨折包括肩胛体损伤和肩胛骨骨突部位损伤。可为单一骨折,也可为复合骨折。肩胛颈骨折,即使有一定的移位,常常相当稳定,也归类为稳定性关节外骨折。不稳定的关节外肩胛颈骨折常合并喙突或肩峰骨折。最典型者合并锁骨骨折。肩胛骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折合并肱骨近端骨折形成漂浮肩 (漂浮的肩) ,漂浮肩能导致盂肱关节中部的严重不稳,治疗困难,通常需要开放复位,至少固定骨折中的一部分骨折片。是否伴有肋骨骨折对盂肱关节稳定性影响不大,但应注意是否有胸腔内脏器损伤,以决定抢救顺序与选择手术时机3.3手术指征: 必需强调肩胛骨骨折绝大部分病人约 90% 可采用非手术疗法,对症治疗包括吊带和包裹以使病人舒适,预后通常很好。只有严重移位和不稳定的肩胛颈,肩峰或喙突骨折时才有手术的指征。关节盂骨折的手术指征是可引起肱骨头持续性半脱位的骨折,即在关节盂唇前 1/4 或后 1/3 有超过 3mm 的错位。肩胛颈骨折的手术指征是在横断面或冠状面有超过 5mm 分离移位和/或超过 20 °的成角移位。粉碎性肩胛体部骨折,如有骨折块进入盂肱关节,可影响肩关节活动,需手术治疗;肩峰骨折如有下陷喙突骨折伴有肩锁关节分离;肩峰骨折明显移位,伴有骨折块回缩并入肩峰下间隙;可能引起肩袖功能障碍的严重骨折、脱位等情况应手术治疗。3.4内固定物选择肩胛骨的大部分骨质均较薄弱,但肩胛外侧缘及肩胛冈骨质构造较坚强,可供骨折内固定。对肩胛骨颈部骨折,其外缘骨嵴极适用于内固定物,且手术显露较内缘容易。尽管颈部骨折有多种内固定物可供选择.除盂孟窝处小骨折外,用单一螺丝钉内固定效果不佳,原因是肩胛骨外缘骨嵴宽度不足 0.5crn且为斜行,该处骨折位置深,即使骨折可良好复位.但沿该处致密骨嵴穿针或螺丝钉不易控制方向,而它处骨质薄弱,螺丝钉不能有效地使骨折块固定。同时颈部骨折多系嵌插性和粉碎性骨折,骨折碎片摘除后用单一螺丝钉固定势必会造成颈部变短,骨折也难以良好对位.故钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用,因肩胛骨前后均有肌肉包绕,骨折内固定后不存在前后移位问题,故可选用多孔钢板仅对骨折起拉拢或支撑作用即可。而重建钢板可在各方向折弯曲以适应肩胛骨不平整的骨嵴,钢板服贴后易于垂直钻孔及上螺丝钉。对严重粉碎性骨折,可用预弯双钢板进行内固定。参考文献[1] Hargegger FH , Simpson LA,韦伯 BG.The scapular 的动作 treament 破碎 J 骨头和关节 Surg(Br。),1984,66:725-731.[2] SchandelmaierP , BlauthM , SchneiderC,etal. 浅窝者的破碎藉着操作 治疗 J 骨头关节 Surg(Br。) ,2002,84:173-177.[3] 郝 毅,杨文勋,赵大正.预弯双钢板治疗肩胛颈骨折的影像学研究与临床应用 .中华创伤杂志,2000,16:203.[4] 献军,范顺武,张剑.胛颈骨折手术与非手术治疗的临床对比研究 中国创伤与重建外科杂志, 2005 , 19 ( 6 ): 446 — 449 。[5] 马元璋.肩胛骨骨折 中华骨科杂志 1994 , 12 ( 16 ): 775 — 777 。Surgical treatment of scapula rneck and body fractures through straight incision along lateral border of the scapula TongXian Ping, N u Jin, ZH u Feng,.Department of Orthopaedic Surgery ,3rd People,s Affiliated Hospital of nanjing Medical University, yangzhou jiangsu 211900,Chinaabstract Objective To describeanewsurgicalapproachtotreatmentofscapularneckandbodyfracturesandevaluatetheclinicaloutcomes. Methods FromDecember2002toOctober2004,13casesofthescapularneckandbodyfracturesincluding9malesand4femaleswithagerangeof22 48years(mean31years)wereadmittedintoourhospital.Thereweresevencaseswithneckfrac tures,twowithassociatedclaviclefractures,sixwithmerebodyfractures,sevenwithassociatedsubluxa tionofhumeralheadandthreewithassociatedribfractures.Internalfixationandopenreductionrecon structionusingtitaniumplateandscrewswerefortreatmentofscapularneckandbodyfracturesinall13casesbymakingstraightincisionalonglateralborderofthescapula. Results Theoperationlastedfor40 80minutes,withintraoperativebloodlossfor30 80ml.Thefollowupfor4 24monthsshowedaveragefracturehealingtimefor6 8weeksandsatisfactoryresultsin10cases.Conclusion Thesurgicalap proachwithstraightincisionalongthelateralborderofthescapulacanattainperfectreductionandinter nalfixationofscapularneckandbodyfracturesaswellassatisfactoryfunctionalrecoverywithminortrauma.【Keywords】 Scapularfractures; Fracturefixation,internal; Incision
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